保险法案例资料３－综合

保险法案例
保险 代理
　　案情简介
　　夏某是某保险公司的代理人，2002年，夏某被保险公司除名，理由是无故旷工。扣发工资2000元。
　　夏某不服，向劳动仲裁委员会提出了申诉。
　　劳动仲裁委员会认为：根据中华人民共和国保险法第一百二十二条与保险代理人管理规定（试行）第二条规定：“保险代理人是根据保险人的委托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的单位或者个人。”
　　根据保险代理人管理规定（试行）第四十八条规定：“个人代理人是指根据保险人委托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的个人。”
　　夏某与保险公司之间的关系属于代理关系，不属于劳动关系，不用劳动法调整。所以，夏某与保险公司之间的争议，不属于劳动仲裁委员会审理的范围，驳回了夏某的申诉请求。
　　后，夏某到法院提起诉讼：要求保险公司撤销除名决定，补发扣除的2000元工资，并且退还当初缴纳的1000元保证金。
　　保险公司辩称：保险公司扣除原告的工资，是依据公司的有关规章制度，不违反法律与法规。保险公司已经撤回了除名的决定，它是发出了解除代理关系的通知书。保险公司同意退还1000保险金。
　　法院经审理认为：保险公司已经撤回了除名的决定，因此夏某要求保险公司撤销除名决定的诉讼请求，缺乏事实依据，法院不予支持。由于原告不能提供请病假的证明，所以，补发扣除的2000元工资的诉讼请求，法院不予支持。原告要求退还当初缴纳的1000元保证金的诉讼请求，法院予以支持。
　　本案参考结论
　　原告与保险公司之间的关系属于代理关系。法庭判决正确。
　　参考理论分析
　　本案要讨论之问题焦点是：原告与保险公司之间的关系究竟是代理关系还是劳动关系？
　　由于保险代理行业的特殊性，保险行业对于保险代理人的管理具有员工化的管理性质，在保险代理合同中，也涉及许多劳动关系的内容，对此，存在不同的看法是不奇怪的。
　　一种观点认为：原告与保险公司签订的是聘用合同，按照公司的规定，原告应该按时参加公司的活动，不得无故缺席。这种关系，已经在事实上形成了劳动关系。并且，“除名”时企业对有劳动关系的职工的一种行政处分手段。保险公司采取“除名”的方式，是对双方的劳动关系的默认。
　　另一种意见认为：根据我国有关法律和法规，比如《中华人民共和国保险法》、《保险代理人管理规定（试行）》、《国家税务总局关于保险业营销员（非雇员）取得收入计征所得税问题的通知》的规定，保险代理人与保险公司之关系不是劳动关系，应当属于代理关系，应该归属于中介人范围。
　　保险代理人是指根据保险公司的委托，在保险公司授权的范围内代为办理保险业务，向保险人收取代理手续费的单位或者个人。
　　保险代理具有如下之法律特征：
　　 1、保险代理人必须在保险人授权范围内从事保险代理业务。
　　 2、保险代理人在保险人授权范围内的代理行为所产生的法律责任，由保险人承担。
　　 3、保险代理人是以保险公司的名义从事保险代理业务。
　　保险代理关系与劳动雇佣关系之区别：
　　 1、在社会保险和福利待遇方面。
　　如果是代理关系，保险公司没有义务为代理人办理社会保险、失业保险、住房公积金等等福利待遇。
　　如果是劳动关系，用人部门必须为雇员办理社会保险、失业保险、住房公积金等等福利待遇。
　　 2、在劳动报酬方面。
　　如果是代理关系，用人部门是根据代理人所作的业务量支付一定的佣金，没有额度的限制。
　　如果是劳动关系，用人部门是给员工支付工资用人部门应该遵守国家对于工资发放标准和限制。
保险 滞交保险费
　　 案情简介
　　 2002年4月1日，某有限责任公司向某保险公司投保了企业财产险，保险期为1年。
　　 2003年4月2日，某有限责任公司提出续保，向保险公司业务员递交了投保单，缴纳了保险费，财产保险金额为100万元。
　　 保险公司业务员石某由于特殊原因，没有及时向保险公司交保险费和投保单，保险公司也没有签发保险单。
　　 2003年4月20日，某有限责任公司发生火灾，库房及大部分物资烧毁，价值90万元。火灾后，及时通知了保险公司，提出索赔要求。
　　 保险公司认为：既没有收到保险费，也没有核保、签发保险单，拒绝承担赔偿责任。
　　 某有限责任公司不服，起诉于法院。要求保险公司承担责任。
　　 法院经过审理后认为：保险公司应当承担赔偿责任，判决保险公司赔偿某有限责任公司保险金90万元。
　　 对此出现2种意见：
　　 1、第一种意见认为，某有限责任公司虽然向保险公司业务员递交了投保单，缴纳了保险费，但是，保险公司没有收到保险费，也没有核保、签发保险单。保险合同尚未成立。因此，保险公司不应当承担保险责任。
　　 2、第二种意见认为，石某是保险公司的代理人，代理人接受投保单和保险费的行为，应对视为保险公司自己的行为。该接受行为是对订立保险合同的要约行为的承诺，该行为是有效的，表明保险合同已经成立。保险公司应当承担保险责任。
　　 本案参考结论
　　 综上所述，本案保险公司应当承担赔付保险金的责任。之后，保险公司可以根据《中华人民共和国民法通则》第六十六条关于“没有代理权、超越代理权或者代理权终止后的行为，只有经过被代理人的追认，被代理人才承担民事责任。未经追认的行为，由行为人承担民事责任。本人知道他人以本人名义实施民事行为而不作否认表示的，视为同意。
　　 代理人不履行职责而给被代理人造成损害的，应当承担民事责任。
　　 代理人和第三人串通，损害被代理人的利益的，由代理人和第三人负连带责任。
　　 第三人知道行为人没有代理权、超越代理权或者代理权已终止还与行为人实施民事行为给他人造成损害的，由第三人和行为人负连带责任”的规定，追究保险代理石某的经济责任。
　　 参考理论分析
　　 1、根据我国《保险代理人管理规定》（试行）第六条之规定：“保险代理人在保险人授权范围内代理保险业务的行为所产生的法律责任，由保险人承担。”
　　 在本案中，保险公司代理人石某接受了投保单和保险费，这一行为的法律后果应该由保险公司承担。
　　 2、根据我国保险法第十二条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。
　　 经投保人和保险人协商同意，也可以采取前款规定以外的其他书面协议形式订立保险合同。”
　　 一般情况下，保险合同的成立，是要经过保险公司的同意的。但是，在本案中，由于保险代理人的原因，保险公司未能及时收取保险费和及时收到投保单，导致未能够签发保险单。而这一投保单，在正常的情况下，是可以承保的。
　　 根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条规定：“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
　　 公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
　　 没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。”
　　 以上规定，体现了“过错责任原则”，据此，由于保险代理人之过错，没有及时承保，由此造成的后果，投保人不应当承担责任，保险公司应当承担赔偿责任。 保险 2年后自杀
　　 案情简介
　　 2005年，夏某以自己为被保险人，在保险公司投保终身寿险，缴费期为30年，受益人为妻子汪某。合同约定：
　　 1、自保险单生效之日起的1年以后，至保险单生效日期之日5年内，被保险人因疾病身故，保险公司给付全额保险金。
　　 2、自保险单生效之日起，至缴费期满以前，被保险人因意外伤害事故死亡的，保险公司给付3倍的保险金。
　　 3、免责条款规定，自保险合同生效之日起，2年之内，被保险人自杀的，保险公司不承担保险责任。
　　 2008年，夏某夫妻争吵，气愤之下服毒自杀。后，夏某之妻汪某向保险公司申请给付3倍的保险金。
　　 本案参考结论
　　 保险公司应当给付被保险人3倍的保险金。
　　 参考理论分析
　　 本案中论之焦点是：被保险人2年之后自杀，是否应该支付保险金？如果支付保险金，是按照“自保险单生效之日起的1年以后，至保险单生效日期之日5年内，被保险人因疾病身故，保险公司给付全额保险金”，还是按照“自保险单生效之日起，至缴费期满以前，被保险人因意外伤害事故死亡的，保险公司给付3倍的保险金”。
　　 对此有2种不同意见：
　　 1、我国保险法第六十五条规定，“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。
　　 以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”
　　 该法条规定的是“可以”给付保险金，而不是“必须”给付保险金，或者“应当”给付保险金。自杀，显然不是“因疾病身故”，也不是“因意外伤害事故死亡”，不属于保险责任范围。保险公司可以不承担保险责任。
　　 2、我国保险法既然认定了被保险人2年以内自杀的，保险公司免除责任，我们可以推断出2年以后，被保险人自杀，保险公司就应当承担保险责任。
　　 至于被保险人的死亡，是属于那种情况？是属于“因疾病身故，保险公司给付全额保险金”，还是属于“因意外伤害事故死亡的，保险公司给付3倍的保险金”，对这个问题，应当根据我国保险法第三十条的规定决定。我国保险法第三十条规定，“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”
　　 最终，保险公司基于精算基础，全额给付保险金。
　　 结合本案，保险公司应当给付被保险人3倍的保险金。
　　 本案问题涉及对于我国保险法第六十五条规定的适用。该条规定如果被保险人自杀的，保险人“可以”按照合同给付保险金。这也可以理解为保险公司不是“必须”给付被保险人保险金，保险公司可以根据实际情况，全面分析，选择是否给付保险金。
　　 在保险业的实际操作中，保险公司在确定被保险人不是以自杀手段图谋，诈骗保险金时，保险公司就承担保险责任。
　　 人寿保险的目的，主要是为了保障受益人的利益，和被保险人遗嘱的利益。所以，保险合同成立2年以后，被保险人自杀的，保险公司应当承担保险责任，这样，才能够保障受益人不会因为被保险人的死亡，失去生活依靠。
　　 关于“自杀”条款，一方面要注意防止道德风险，同时，又要注意保护受益人的利益。多数人的自杀，属于一时激情，不顾后果，有悖于人的生存欲望之本能。2年前精心策划，2年后自杀诈骗保险金的行为，实属罕见。
　　 相关情况介绍
　　 在国外保险立法中，对于这个问题，一般表述为：经过法定期间后自杀的，保险公司应当承担保险责任。而我国保险法，将被保险人法定期间后自杀，作为保险人的权利，保险公司可以给付保险金，也可以不给付保险金，而不是保险人的义务，保险人必须给付保险金，是有些不妥的。
保险 按期缴费
　　 案情简介
　　 2005年张玉兰女士为丈夫投保10万元人寿保险保险。缴费方式是，每年人工收取费用。
　　 2006年，缴费期届满时，保险公司按保险合同规定的地址向张玉兰女士发出了催缴保险费通知书。
　　 由于张玉兰女士搬家，也没有将新地址及时通知保险公司，没有收到保险公司发出的催缴保险费通知书，最后，超过了最后期限还没有缴付续期保险费。
　　 后，张玉兰女士丈夫遭抢劫，人被杀害，财物被抢。张玉兰女士向保险公司提出理赔申请。保险公司审查后发现，张玉兰女士超过了宽限期还没有缴付续期保险费，保险单已经失效，保险公司不承担赔偿责任。
　　 张玉兰女士认为，保险单失效责任在保险公司，起诉于法院，败诉。
　　 对此，有2种意见：
　　 1、认为缴纳保险费是投保人的义务，保险公司每年给投保人寄送缴费通知书，是保险公司给顾客提供的一种附加服务。保险公司并没有义务通知投保人按期缴纳保险费。张玉兰女士的保险单，因为没有按期缴纳费用，导致失效，责任在张玉兰女士自己，保险公司不能承担责任。
　　 2、另一种意见是，由于保险公司一直以书面催告形式，通知投保人缴纳保险费，致使投保人认为通知是保险公司的一贯义务。由于保险公司违反一贯义务，致使投保人没有按期缴纳费用，保险公司应当承担合同失效的责任。
　　 本案参考结论
　　 张玉兰女士疏虞缴纳保险费，责任在自己，不能得到保险金。
　　 参考理论分析
　　 在人寿保险合同中，按时缴纳保险费是投保人之法定义务。
　　 一般说，投保人没有按期缴费，有2种情况：
　　 1、投保人疏忽，忘记缴费。
　　 2、投保人经济承受能力发生变化，听任保险合同失效。
　　 我国保险法第五十七条规定，“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定的期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额”。
　　 第五十八条规定，“依照前条规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。
　　 保险人依照前款规定解除合同，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣除手续费后，退还保险费。”
　　 根据上述规定，投保人应该在缴费期限方面注意如下几点：
　　 1、在保险单规定的缴费期内至60日宽限期内，投保人缴纳了保险费的，一切正常，不受如何影响。
　　 2、超过了60日宽限期，至2年以内，投保人补缴了保险费以及利息，保险单仍然可以恢复效力，保险公司从复效之日起，继续承担承保责任。
　　 3、在保险单复效之前，保险合同暂时失效。如果被保险人在保险合同暂时失效期内，发生保险事故，保险公司不承担保险金给付责任。
　　 4、超过应该缴费日期2年以后，保险单就可能永远失效，保险公司有权解除合同，退还投保人保险单的现金价值。
　　 故，保险公司不能强制投保人缴纳费用，保持保险单效力的责任在投保人自己，只有按期缴纳保险费，才能使保险单持续有效。
　　 本案中，张玉兰女士疏虞缴纳保险费，责任在自己，不能得到保险金。
　　 同时，还有几点值得注意：
　　 1、由于人寿保险具有投资性质和储蓄性质，所以，保险费到期时，是否继续缴纳，完全由投保人自己做主。如果保险费到期，于宽限期以内仍不缴费，保险合同的效力中止。
　　 对于保险人来说，投保只是其众多事务中的一项，投保人也不是保险专业人员，发生疏忽的情况是可能的。保险公司是专业人员，对此，会比投保人更注意。我国保险法规定缴费的注意义务全部由投保人承担，过于严格。台湾地区的保险法规定，保险人应该承担一定的注意义务。
　　 2、我国保险法规定，保险合同失效后，投保人又提出复效申请，必须经过保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力才能恢复。这实际上给予保险公司更多的选择机会，对于投保人来说，与重新订立一份新合同的难度，一般无二。不利于保护被保险人的利益。
　　 相关情况介绍
　　 台湾保险法规定，人寿保险费到期未缴者，除契约领有规定外，经催告达到后仍未交付者，保险契约之效力停止。
　　 就是说，首先保险公司要催告通知，催告后，在合理的期限内仍然不缴纳的，保险合同才失效。如果保险公司没有催告，保险合同不能自动失效。
　　 同时，由于人寿保险涉及人的健康和生命，随着被保险人的年龄增长，身体状况的变化，重新订立一份新的保险合同，并不容易。国外许多国家的保险法规定，在一定期限内，比如2年内，投保人提出复效申请的，保险人不得拒绝恢复合同的效力，除非被保险人的身体状况发生重大变化。
保险 关于保险单
　　 案情简介
　　 2002年5月，幸福保险公司的代理人向胡德蓝女士推销保险。代理人拿出一份宣传单，上面说：“被保险人因意外事故或于保险生效一年后，因疾病死亡，或高度伤残，保险公司给付死亡或伤残保险金。”
　　 胡德蓝女士为丈夫投保，交纳了保险费，保险公司签发了保险单。保险条款规定，“被保险人因意外事故或于保险生效一年后，因疾病死亡，或高度伤残，保险公司按附表所列伤残等级给付伤残保险金或死亡保险金。” 胡德蓝女士没有对合同内容提出异议。
　　 2002年12月，胡德蓝女士之丈夫意外摔伤，右臂骨折。胡德蓝女士之丈夫向保险公司提出索赔。保险公司拒赔，理由是：胡德蓝女士之丈夫的伤情，未达到保险合同约定的伤残等级。
　　 胡德蓝女士之丈夫不服，起诉于法院。
　　 胡德蓝女士之丈夫声称：“宣传单上没有规定必须符合附表所列伤残等级才给付伤残保险金。是保险公司的误导，使我投保。我要求保险公司依照保险宣传单上的说明承担责任。”
　　 保险公司辩称：“保险宣传单不是保险合同，不具有法律约束力。保险宣传单上的保险范围与保险合同上的保险范围是一致的，只不过保险合同的内容更详细。保险公司不存在误导和欺诈。胡德蓝女士拿到保险合同后，没有提出异议，是对合同的默认。所以，保险公司不应该承担赔付责任。”
　　 有2种意见：
　　 1、保险公司在保险宣传单上有误导性语句，是欺诈行为，因欺诈行为而合同无效。所以该保险合同无法律效力。保险公司应该承担相应的责任。
　　 2、保险宣传单与保险合同在内容上是一致的，保险公司不存在误导和欺诈。宣传不是合同，不具有法律约束力。保险范围应该以保险合同为准。投保人在签合同时，没有提出任何异议，可以看作已经接受了保险合同规定的保险责任。所以，保险公司不应该承担赔付责任。
　　 本案参考结论
　　 保险公司不应该承担赔付责任。
　　 参考理论分析
　　 本案涉及保险宣传单之法律效力问题。保险合同的签定，要经过邀约与承诺2个阶段。保险公司发放保险宣传单的行为，不是邀约，而是邀约邀请，不具有法律效力。
　　 胡德蓝女士投保是邀约行为，保险公司同意后签发保险合同，是承诺。合同成立，应该以保险合同具体条款为准。
　　 所以，保险公司不应该承担赔付责任。
保险 宽限期
　　 案情简介
　　 门晓力先生于2003年7月30日投保人寿保险10万元，夫人章莉仁为指定受益人，保险费缴纳日期为7月30日，按年缴付保险法。
　　 2004年和2005年都是按时缴纳的保险费，2006年已经过了宽限期，门晓力先生还未缴纳保险费。
　　 2006年10月30日，门晓力先生提出保险合同复效申请，保险公司于当日就同意了门晓力先生的申请，门晓力先生也缴纳了当年的保险费和利息。保险合同效力恢复。
　　 2007年11月8日，门晓力先生因车祸死亡，门晓力先生的夫人章莉仁作为受益人，向保险公司申请领取保险金。保险公司以超过宽限期仍然未缴保险费，保险合同已经失效为由，拒付保险费。并向章莉仁女士发出了拒赔通知书，退还了保险单的现金价值。
　　 章莉仁女士于是起诉于法院。
　　 审理过程中，有2种意见：
　　 1、认为该保险合同的保险费缴纳日期为7月30日，门晓力先生因车祸死亡于2007年11月8日，已经超过了宽限期，而门晓力先生没有缴纳保险费。这时，保险合同已经中止，保险公司不能承担合同中止期间的保险责任。
　　 2、认为保险合同的恢复日期是2006年10月30日，所以，宽限期应该从10月30日计算，到11月8日，还没有超过宽限期。
　　 本案参考结论
　　 本案中，首期保险费缴纳日为7月30日，宽限期为60天，应该截止到9月28日。该保险事故发生在11月8日，这时还没有缴纳保险费，已经超过了宽限期，合同已经中止，保险公司不承担在此期间的保险责任。
　　 参考理论分析
　　 争议的焦点是：保险合同复效以后，宽限期是从第一次缴纳保险费之日起算，还是从复效时，缴纳保险费之日起算。
　　 争议的实质是对于保险合同复效性的理解。保险合同复效，是原合同的效力恢复，还是导致一个新合同的成立。
　　 关于保险合同效力中止与保险合同效力恢复，《中华人民共和国保险法》在第五十七条与第五十八条中有明确规定。
　　 根据我国保险法有关规定，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力才得以恢复。在实际生活中，恢复保险合同与新投保，在程序方面，没有什么区别。比如，投保人要提出恢复申请，缴纳保险费及利息，提交被保险人的健康声明，保险公司指定的医疗机构出具的体检报告以证实被保险人的健康状况符合投保条件，申请必须经过保险人的同意。
　　 但是，复效后的保险合同，还是原合同的继续，不是重新订立的一个新合同。中止的保险合同恢复以后，中止期间仍然计入保险期间，保险期间视为从未间断，保险合同恢复后，发生了保险事故，保险人应该以保险合同成立时的约定，承担责任。
　　 所以，恢复后的保险合同的宽限期，应该从第一次缴纳保险费之日起算，不能从复效时，缴纳保险费之日起算。
　　 相关情况介绍
　　 介绍美国的一个类似情况，以帮助开阔眼界。
　　 阿姆斯特朗于1960年6月4日购买了一份金额为10万美圆的保险，保险单受益人为妻子费德，并选择了每月支付保险费的方式。7月4日，阿姆斯特朗缴纳了保险费。
　　 到了8月4日，阿姆斯特朗没有缴保险费。根据合同条款规定，宽限期为30天，在宽限期内，保险单继续有效。
　　 9月11日，在超过宽限期的情况下，阿姆斯特朗向保险公司提出复效申请，并且缴纳了8月份和9月份的保险费。9月24日，保险公司同意恢复保险单效力。
　　 10月份，阿姆斯特朗没有缴纳保险费。
　　 11月10日，阿姆斯特朗死亡。
　　 受益人阿姆斯特朗的妻子费德要求保险公司支付保险金。
　　 在法庭诉讼中，费德声称：9月24日，保险公司同意恢复保险单效力，阿姆斯特朗缴纳了保险费，这应当创造了一个新的缴费期间，随后的缴费期间应当是从9月24日到10月24日，相应的宽限期应该是截止到11月24日。被保险人于11月10日去世，尚在宽限期内，保险公司应当承担保险责任。
　　 保险公司辩称：9月24日，保险公司同意恢复保险单效力，阿姆斯特朗缴纳保险费的行为，只是导致原有合同效力的恢复，而不是签订一个新合同，所以，保险合同的缴费期间仍然应该是9月4日到10月4日，宽限期截止到11月4日。被保险人死于11月10日，已经超过了宽限期，保险公司不应当承担保险责任。
　　 法官认为：复效并不产生一个新的合同，只是原合同的效力的重新恢复，这就意味着原合同中的所有规定继续有效。
边注：
　　 宽限期
　　 宽限期是指超过保险合同规定的交费日期之后的一段时间。
　　 《

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